Приложение к Приказу от 12.03.2009 г № 193 Правила

Отчет об использовании средств на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи из бюджета адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования за _________________ месяц 2008 года

Учреждение здравоохранения
(руб., коп.)

Наименование показателей	Получено средств в (месяце)	Фактически начислено средств
	Количество заключенных трудовых договоров	Сумма полученных средств в (месяце) на оплату дополнительной медицинской помощи и отпусков	Численность медицинского персонала отработавших период	Направлено на оплату дополнительной медицинской помощи и отпусков	ЕСН и страховые взносы на выплаты по дополнительной медицинской помощи и отпускных (гр. 5 * 26,2%)	Сумма фактических выплат (гр. 5 + гр. 6)	Подлежит возврату в территориальный фонд ОМС (гр. 3 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые					0,00	0,00	0,00
Врачи-педиатры участковые					0,00	0,00	0,00
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых					0,00	0,00	0,00
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых					0,00	0,00	0,00
итого	0	0,00	0	0,00	0,00	0,00	0,00

Руководитель                _________________________                Ф.И.О.
                                    (подпись)
Главный бухгалтер           _________________________                Ф.И.О.
                                    (подпись)