Приложение к Приказу от 26.02.2009 г №№ 139, 23-ОД Положение

Акт экспертной оценки качества медицинской помощи

"____" ______________ 200 ___ г.                                    N _____
I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование проверяющей организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ________________________
___________________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную _________________
___________________________________________________________________________
4. Номер, дата счета по оплате  медицинских  услуг, номер позиции в реестре
счета _____________________________________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ______________________
___________________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса ___________________________________________________
7. Номер и серия паспорта _________________________________________________
8. Номер истории болезни __________________________________________________
9. Клинический диагноз:
- основного заболевания ___________________________________________________
- сод по действующей МКБ __________________________________________________
- сопутствующего __________________________________________________________
- осложнения ______________________________________________________________
10. Исход  заболевания
11. Срок лечения с ____________________________ по ________________________
12. Стоимость лечения по счету N ________ от ______________, предъявленному
территориальному фонду ____________________________________________________
13. Постатейный  состав  тарифа  на  медицинские  услуги,  утвержденный  на
территории оказания медицинской помощи ____________________________________
___________________________________________________________________________
14. Оказана  экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)  медицинская помощь.
В случае  оказания  плановой  медицинской  помощи  указать,  кем  направлен
пациент ___________________________________________________________________
15. Вид   оказанной    медицинской   помощи:   стационарная,   амбулаторно-
поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________

II.Экспертиза:

N п/п	Этапы диагностического процесса	Продолжительность лечения	Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1	2	3	4	5

III.Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы: ____________________________________________
Что выявлено в результате экспертизы: _____________________________________
Заключение эксперта: ______________________________________________________
Гл. врач _______ /Ф.И.О./ Эксперт ТФОМС (СМО, филиала ТФОМС) ________ /Ф.И.О./
        (подпись)                                           (подпись)
Экономист _________________ /Ф.И.О./
             (подпись)