Приложение к Приказу от 26.02.2009 г №№ 139, 23-ОД Положение

Акт первичной медико-экономической экспертизы №______

Наименование СМО (ТФОМС)	Наименование документа	Запрошено	Получено	Проверено
Наименование медицинского учреждения	Амбулаторная карта
Цель экспертизы	История болезни
Условия оказания медицинской помощи

ФИО пациента, порядковый номер в счете	Номер счета	Дата счета	Коды дефектов	Сумма удержания	Примечание

Дата экспертизы ________ Ф.И.О. врача-эксперта ______________ подпись _____________
Руководитель медицинского учреждения: Ф.И.О. _________ должность ________ подпись _____ М.П.