Приложение к Приказу от 26.02.2009 г №№ 139, 23-ОД Положение

Акт первичного медико-экономического контроля №_ от "" __________ 200 г.

Наименование СМО (ТФОМС)

Наименование медицинского учреждения

Условия оказания медицинской помощи

Номер счета	Дата счета	Порядковый номер в счете	Коды дефектов	Сумма, подлежащая отказу в оплате, или удержание	Примечание















Итого

Ф.И.О.врача-эксперта __________________________
Подпись ________________________________________ М.П.