___________________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
N п/п | Дата | Ф.И.О. | Выданный документ (направление) | N направления | Выданный документ (извещение) | N извещения | Код или N медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) | Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение) | Ф.И.О. регистратора, оформившего запись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
и т.д. |
--------------------------------
<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения. Срок хранения журнала - один год.