Приложение к Приказу от 12.02.2009 г № 118 Порядок
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА
(НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ)
(нужное подчеркнуть)
На _______________________ месяц 200___ г.
(прописью)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес и телефон __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка органа социальной защиты населения города (района) N ______________
от _______________________________________
Наименование продуктов питания:
| Наименование продукта питания |
Кол-во (г, брутто) в месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача (фельдшера)
______________________________________
(Ф.И.О. подпись)
Дата выдачи _____________ М.П.