Приложение к Приказу от 06.08.2008 г № 104 Акт
Акт обследования условий проживания гражданина (семьи)
Утверждаю:
Руководитель территориального органа по труду
и социальной защите населения города (района)
___________________________ (Ф.И.О.)
"____" ____________________ (дата)АКТ
обследования условий проживания и материально-бытового
положения семьи заявителя для назначения государственной
социальной помощи
Комиссия в составе ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность каждого члена комиссии)
___________________________________________________________________________
_______________ числа произвела обследование материально-бытового положения
семьи _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________________________________________,
проживающего по адресу ___________________________________________________.
Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик
___________________________________________________________________________
(при совместной или долевой собственности указать
всех владельцев и их доли)
Родственные отношения (заявителя к владельцу) ____________________________.
Установлено: 1. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи| N п/п | Ф.И.О. всех членов семьи | Год рождения | Родственные отношения | Место работы (учебы) | Основной вид дохода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим регистрации по данному адресу) ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу (ФИО, родственные отношения с заявителем, место их фактического пребывания, оплата ими ЖКУ) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 2. Наличие подсобного хозяйства: приусадебный и (или) дачный участок _______ соток; крупный рогатый скот _________ голов; овцы или козы _________ голов; птица _______ штук; пчелы ________ семей; иное ________________ (указать). 3. Жилищные условия и имущественное положение: а) жилищные условия: ___________ кв. м _________ комнат общей площади жилья (в собственности, муниципальное или ведомственное, общежитие, поднаем); б) благоустройство: централизованное отопление, вода, канализация, газ, телефон; в) транспортные средства: машина легковая, грузовая, мотоцикл, с/х техника; в) предметы длительного пользования: мебель, кухонная техника, телевизор, аудио и видеотехника (устаревшая, современная, повышенной комфортности). 4. Наличие дополнительного источника дохода (указать источник и вид деятельности): - занятие предпринимательской деятельностью (в т.ч. без образования юрлица) ___________; - получение доходов от имущества, принадлежащего на праве собственности (в т.ч. сдача жилья в наем, транспорта в аренду) ____________________________; - иной источник __________________________________________________________. 5. В случае пользования льготами по оплате ЖКУ указать: а) основание предоставления денежной выплаты на оплату жилья и коммунальные услуги (наименование и реквизиты документа, подтверждающего право на льготы) __________________________________________________________; б) субсидии на оплату коммунальных услуг предоставлены за _________________ кв., год; в) компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг получены за ______________ кв., год. 6. Предоставление социальных гарантий, связанных со статусом малоимущей семьи, малоимущего одиноко проживающего гражданина - "да", "нет". Если "да", выбрать и подчеркнуть нужное: - предоставление специального детского питания (детям 1 - 2 лет, школьного питания); - льготы по оплате содержания и обучения ребенка (в ДДУ, дополнительное образование); - льготы по оплате социального обслуживания (бесплатное, с частичной оплатой); - предоставление гуманитарной помощи (в ___________ кв., год); - другое (указать вид) ___________________________________________________; - предоставление государственной социальной помощи в виде денежной выплаты в течение календарного года (указать цель сумму) __________________________ __________________________________________________________________________. 7. Характеристика состояния жилья при наличии разрушений (в том числе, вызванных пожаром, затоплением) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 8. Характеристика взаимоотношений в семье, уровень социальной адаптации ее членов ___________________________________________________________________. 9. Выводы комиссии: а) формы и виды государственной социальной помощи, в которой нуждается заявитель: - денежные выплаты (единовременная помощь) - указать, на какие цели _______ __________________________________________________________________________; - натуральная помощь (питание, одежда, обувь, топливо, иное - указать ____. 10. Заявителю разъяснены права на получение иных социальных выплатах и (или) услуг и требования в отношении документов, необходимых для назначения __________________________________________________________________________. (субсидии, компенсации, социальной стипендии, иное - указать) Подписи членов комиссии: С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею. Обязуюсь представить документы, необходимые для решения вопроса об оказании мне (семье) государственной социальной помощи в течение 15 дней. "___" _____________ 200__ года __________________ Подпись заявителя