Приложение к Приказу от 04.08.2008 г № 521 Журнал
СВЕДЕНИЯ,
передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования
и ведения Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России) _______________________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| 1 |
Фамилия |
|
| 2 |
Имя |
|
| 3 |
Отчество |
|
| 4 |
Пол |
|
| 5 |
Дата рождения |
|
| 6 |
Серия и номер полиса ОМС |
|
| 7 |
Код территории адреса больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных
образований |
|
| 8 |
Адрес места жительства (проживания) |
|
| 9 |
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| 10 |
Серия документа, удостоверяющего личность |
|
| 11 |
Номер документа, удостоверяющего личность |
|
| 12 |
Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность |
|
| 13 |
Код заболевания |
|
| 14 |
Код учреждения здравоохранения, направившего
сведения о больном для включения (внесения
изменений) в Регистр |
|
| 15 |
Дата включения (внесения изменений) в Регистр |
|
| 16 |
Дата извещения о необходимости исключения из
Регистра |
|
| 17 |
Код учреждения здравоохранения, направившего
извещение об исключении из Регистра |
|
| 18 |
Сведения о том, что больной учтен в Федеральном
регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в соответствии со
статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за
счет средств федерального бюджета (код категории
граждан, указанный в Федеральном законе) |
|
| 19 |
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
| 20 |
Сведения, о том, что больной имеет право на
льготное и бесплатное обеспечение лекарственными
средствами в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994
г. N 890 "О государственной поддержке развития
медицинской промышленности и улучшении обеспечения
населения и учреждений здравоохранения
лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения" за счет средств бюджета субъекта
Российской Федерации |
|
| 21 |
Информация о включении больного в принятую заявку
субъекта Российской Федерации для централизованной
закупки лекарственных средств |
|
| 22 |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| 23 |
Код операции |
|
Руководитель
________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "__" ____________ 20__ г.