Приложение к Приказу от 04.08.2008 г № 521

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)

Код учреждения
здравоохранения   
по ОКПО

Извещение N

об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
(заполняется печатными буквами)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
___________________________________________________________________________

4. Код заболевания по МКБ10

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

┌─┬─┬─┬─┐

Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: __________________________  ___________
(фамилия, имя, отчество)    (подпись)

Код врача:

телефон:

Заведующий отделением:           __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество)     (подпись)
Руководитель учреждения
здравоохранения:                 __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество)     (подпись)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

М.П.