Приложение к Приказу от 04.08.2008 г № 521

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)

код учреждения
здравоохранения   
по ОКПО

Направление N

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей

1. Серия и номер страхового 
полиса ОМС

2. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐           ┌─┐   ┌─┐
3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │  4. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘           └─┘   └─┘
5. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐    8. Документ,
7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │  удостоверяющий
└─┴─┴─┴─┴─┘       личность: __________________

┌─┬─┬─┬─┐

Кем выдан:                             Дата выдачи:

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

9. Гражданин учтен в Федеральном

регистре лиц, имеющих право на                      Если "да": код
государственную социальную помощь                   категории в     
в соответствии с Федеральным законом             соответствии с  
от 17 июля 1999 г. N 178ФЗ:           да, нет   
(указать)

Федеральным

 законом

10. СНИЛС (если "да" 
в п. 9)

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право
на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными                     ┌─┐
средствами в соответствии с Постановлением                    да, нет   │ │
Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:  (указать) └─┘
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________________  _____________
(фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Код врача:

телефон:

Заведующий отделением:           __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество)   (подпись)
Руководитель:                    __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество)   (подпись)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

		месяц

год

М.П.