Приложение к Приказу от 04.08.2008 г № 521 Журнал
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код аптечного
учреждения
по ОКПО | |
СВЕДЕНИЯ
о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей аптечным
учреждением ________________________________
(название, номер)
за период с ______________ по _______________ 20__ г.
| N
п/п |
Ф.И.О.
больного |
Серия и номер
выписанного
рецепта |
Дата отпуска
лекарственного
средства |
Название
отпущенного
лекарственного
средства |
Форма выпуска
и доза
лекарственного
средства |
Стоимость
упаковки
лекарственного
средства |
Отпущено
упаковок
лекарственных
средств |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1. Сведения о больных гемофилией |
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Сведения о больных муковисцидозом |
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом |
| 3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Сведения о больных болезнью Гоше |
| 4.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Сведения о больных миелолейкозом |
| 5.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Сведения о больных рассеянным склерозом |
| 6.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей |
| 7.1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7.2 |
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп.
Руководитель ____________________________________________
______________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата "__" ___________________ 200_ г.
--------------------------------<*> Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г., регистрационный N 9364).