Приложение к Указу от 30.04.2008 г № 41 Положение

Заявка на участие в конкурсе на соискание премии главы республики адыгея в области журналистики

1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя ________________________ Отчество___________________________________
2. Должность, место работы_________________________________________________
                                     (полное наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол_________ 4. Дата рождения___________________________________________
                                           (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
    (страна, республика, край, область, город, поселок, село, деревня, аул)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
                   (наименование учебного заведения, год окончания,
___________________________________________________________________________
                            ученая степень, ученое звание)
7. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общий стаж работы ________________
9. Стаж работы в данной отрасли _____________
10. Наименование  публицистического теле-, радио-  и  печатного  материала,
выдвигаемого на соискание премии __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура _______________________________________________________________
_____________________________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
            (наименование организации, структурного подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (дата, N протокола)
Подпись руководителя
_________________________________________________________________
(подпись руководителя организации или структурного подразделения)
Дата _________________200__ года                                      МП