Приложение к Приказу от 28.09.2007 г № 510 Порядок

Заявка на предоставление субвенции из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за счет средств, выделяемых из федерального бюджета на __________ месяц 2007 г.

N п/п	Наименование показателей	на месяц
1.	Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в 2007 году, (стр. 1.1 + стр. 1.2) всего, чел.
1.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2.	Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в финансируемом месяце, (стр. 2.1 + стр. 2.2) всего, чел.
2.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
2.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
3.	Норматив финансовых затрат на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)	-
3.1.	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой):	1,20
3.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)	1,45
4.	Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по нормативу на финансируемый месяц, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.1 + стр. 4.2) всего:
4.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
4.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
5.	Остаток средств, не израсходованных в предыдущем месяце, на дату представления заявки, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 5.1 + стр. 5.2) всего:
	в том числе:
5.1.	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
5.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
6.	Недостаток средств, необходимых для оплаты диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведенной в предыдущем месяце на дату представления заявки, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 6.1 + стр. 6.2) *** всего:
6.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
6.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
7.	Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 17 лет включительно с учетом норматива, остатка средств неизрасходованного в предыдущем месяце или недостатка средств, необходимых для оплаты диспансеризации, проведенной в предыдущих месяцах, на финансируемый месяц, всего: (стр. 4 - стр. 5 + стр. 6), тыс. руб. (с двумя знаками после запятой)
7.1.	в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.1 - стр. 5.1 + стр. 6.1)
7.2.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. (с двумя знаками после запятой), (стр. 4.2 - стр. 5.2 + стр. 6.2)

Исполнительный директор территориального
                        фонда обязательного
                        медицинского
                        страхования ________   _________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер       территориального
                        фонда обязательного
                        медицинского
                        страхования ________   _________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------

<*> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в 2007 году, установленной нормативным правовым актом Республики Адыгея, согласно плану-графику проведения диспансеризации в Республике Адыгея на 2007 год.
<**> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в финансируемом месяце 2007 года, установленной нормативным правовым актом Республики Адыгея, согласно плану-графику проведения диспансеризации в Республике Адыгея на 2007 год.