Приложение к Приказу от 28.09.2007 г № 510 Порядок
Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в республике адыгея на ________________ 200__ года
Форма РД-ДС по ОКУД _________
Учреждение - отправитель _______________________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности _______________________________________________ по ОКВЭД _________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ____________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _________
Учреждение-получатель __________________________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________________________ по ОКУД _________
Единица измерения (руб.) _______________________________________ по ОКЕИ _________
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным
(муниципальным) учреждением здравоохранения
___________________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения,
(число,
месяц,
год) |
Адрес
по
месту
регистрации |
N,
серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив
затрат
на
проведение
диспансеризации,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
отоляринголог |
гинеколог |
стоматолог |
ортопедтравматолог |
психиатр
(с
3-х
лет) |
урологандролог |
эндокринолог |
УЗИ |
электрокардиография |
клиническая
лабораторная
диагностика |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| Возраст детей от 0 до 4-х лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
| Возраст детей от 5 до 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1450 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)