| 1 |
Ф.И.О. (полностью) |
|
| 2 |
Пол |
мужской, женский |
| 3 |
Возраст |
|
| 4 |
Место жительства |
|
| 5 |
Место прописки |
|
| 6 |
Место учебы (работы) |
|
| 7 |
Состоит ли на учете
психиатра |
Нет, да, диагноз - |
| 8 |
Дата суицидальной попытки |
|
| 9 |
Время суицидальной попытки |
|
| 10 |
Место суицидальной попытки |
дом, учебное заведение, улица,
другое |
| 11 |
Способ суицидальной
попытки |
отравление медикаментами, угарным
газом, уксусом, самоповешение,
падение с высоты, самострел,
самопорезание, другое |
| 12 |
Вид оказанной медицинской
помощи: |
1) амбулаторная помощь (какая)
2) госпитализация (куда)
3) отказ от госпитализации
4) активное посещение на дому
несовершеннолетних (каким
специалистом), результат
посещения |
| 13 |
Дата поступления в
стационар |
|
| 14 |
Наличие симптомов
алкогольного опьянения |
Внешний вид (покраснение лица,
дрожание конечностей и т.д.)
Речь
Ориентация в пространстве
Походка
Запахи
Поведение |
| 15 |
Дата и время передачи
информации |
|
| 16 |
Ф.И.О.
Должность передавшего
сведения ЛПУ - какое |
|