Приложение к Приказу от 24.05.2007 г № 292

(наименование лечебно-профилактического
учреждения)

Код

ОГРН

(адрес)

Карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с __________________ по _________________

1. Номер страхового┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐ 2. Код льготы
полиса ОМС

┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘               └─┴─┴─┘

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________
5. Номер амбулаторной карты ___________________

N п / п	Заполняется врачом, выписавшим рецепт	Заполняется аптечным управлением
	Наименование ЛПУ	Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт	Наименование лекарственного средства, дозировка	Количество упаковок выписанного лекарст венного средства	Дата выписки рецепта на получение лекарственного средства	Серия и номер рецепта	Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарст венное средство	Наименование отпущенных лекарст венных средств (торговое наименование)	Дата отпуска лекарственных средств	Колво упаковок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11