Приложение к Постановлению от 16.01.2007 г № 8 Порядок

Заявление о назначении адресной социальной помощи

    Я, ____________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
                       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
прошу  назначить  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  в  виде
единовременной   выплаты   (ежемесячного   пособия)  на  следующие   нужды:
___________________________________________________________________________
    При решении вопроса  о  назначении  адресной  социальной  помощи  прошу
учесть     следующие         объективные   обстоятельства,   препятствующие
самостоятельному увеличению доходов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю  сведения  о  составе  моей  семьи,  а  также доходах за период
с _____ по ____________________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения













	ИТОГО:

    Прошу   исключить   из  общей   суммы   дохода   выплаченные   алименты
_____________________ руб. коп.,
    Удерживаемые по _______________________________________________________
                            (основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________________________________________________________
             в пользу которого производится удержание)
ИТОГО ОБЩИЙ ДОХОД МОЕЙ СЕМЬИ СОСТАВИЛ ___________________________ руб. коп.
___________________________________________________________________________
                             линия отрыва
    Заявление и документы _________________________________________________
для назначения пособия  приняты и зарегистрированы  в  Журнале  регистрации
заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________
от ________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
    Прошу  перечислять  причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета
в банке: _____________________________________________
    Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
        (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено ______ экземпляров	_______ листов

1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2.Мне известно, что Управление адресных муниципальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление адресных муниципальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты)
Дополнительно сообщаю:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _________ 200__  г. Подпись ________________
    Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы
в Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________
                                линия отрыва

1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2.Мне известно, что Управление адресных муниципальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о Доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление адресных муниципальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты).