Приложение к Постановлению от 01.11.2006 г № 609 Порядок
Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества
Я, _______________________________________________________________
проживающая(щий) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Тел. N ________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт: серия _____________________ номер _______________________
кем выдан ________________________________________________________
дата выдачи ____________________ дата рождения ___________________
Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена
семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению в целях признания меня и
членов моей семьи малоимущими.
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период
с _____________ по ______________:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Степень
родства |
год
рождения |
доход |
место получения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _______
руб. коп.,
удерживаемые по __________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу
которого производится удержание)
ИТОГО ОБЩИЙ ДОХОД МОЕЙ СЕМЬИ СОСТАВИЛ __________________ руб. коп.