Приложение к Закону от 19.04.2004 г №№ 216, Б/Н Лист
Подписной лист проведение местного референдума __________________________________________________________ (наименование муниципального образования) «___» __________ 20 __ г. (дата проведения референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной
группы, выступившей с инициативой проведения местного референдума
по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и зарегистрированной комиссией местного референдума
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" _______ 20 __
года.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Адрес места жительства, указанный в паспорте или ином, заменяющем паспорт документе | Подпись гражданина | Дата внесения подписи |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
Подписной лист удостоверяю (заполняется собственноручно лицом, собиравшим подписи):
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа)
___________________ "___" __________ 20 __ года.
(собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа)
___________________ "___" __________ 20 __ года.
(собственноручная подпись и дата ее внесения)