Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 237 Изменение
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ
Гр. _______________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее) ___________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Законный представитель/доверенное лицо ____________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, Дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Документ, подтверждающий полномочия, ______________________________________
(наименование, номер и серия документа, подтверждающего
полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,
подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате
его выдачи)
Прошу назначить мне _______________________________________________________
(виды (вид) социальных(ой) выплат(ы))
___________________________________________________________________________
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее социальную выплату получал(а) _______________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
___________________________________________________________________________
Социальную выплату получил(а) за __________________ месяц ____________ года
Сведения о составе семьи:| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства | Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес) |
Заполняется в случае обращения за назначением (ежемесячного) пособия на ребенка: личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел) ____________________________________________________________. Приусадебный участок (выращивание огородной продукции) ________________ га. Прошу алименты в сумме ___________ рублей, выплачиваемые мною на содержание несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи. Прошу перечисление социальных выплат производить: реквизиты счета ___________________________________________________________ (указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации ___________________________________________________________________________ в установленном законом порядке получателем государственной услуги ___________________________________________________________________________ либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает ___________________________________________________________________________ реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем) ___________________________________________________________________________ в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю __________________________________________________________________________; государственной услуги) реквизиты почтового отделения _____________________________________________ (указываются реквизиты почтового отделения ___________________________________________________________________________ получателя государственной услуги либо его законного представителя) Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. "___" __________ 20__ г. ____________________ (дата заполнения заявления) (подпись заявителя) "___" __________ 20__ г. ______________________________ (дата представления заявления) (подпись законного представителя/доверенного лица) Прилагаемые документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. _________________________________________________ N _________________ Регистрационный номер заявителя Принял ___________________________
Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).
Линия отреза ___________________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (выдается/направляется заявителю) Заявление и документы гр. _________________________________________________ N _________________ Регистрационный номер заявителя Принял ___________________________
Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).".