Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 233 Регламент

___________________________________________________________________________
                  (наименование органа социальной защиты)
                 ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ
Гр. _______________________________________________________________________
Статус  лица,  имеющего  право  на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее) ___________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Законный представитель/доверенное лицо ____________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________, дата выдачи _____________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Документ, подтверждающий полномочия, ______________________________________
                                    (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего  полномочия  законного  представителя  (доверенного  лица),
___________________________________________________________________________
сведения  об  организации,  выдавшей  документ,  подтверждающий  полномочия
законного  представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)
Прошу назначить мне _______________________________________________________
                                      (виды (вид) социальных(ой) выплат(ы))
___________________________________________________________________________
на ребенка ________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее социальную выплату получал(а) _______________________________________
                                    (указать наименование органа соцзащиты)
___________________________________________________________________________
Социальную выплату получил(а) за __________________ месяц ____________ года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес)

Заполняется в случае обращения за назначением (ежемесячного) пособия на ребенка: личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел) ____________________________________________________________.
Приусадебный участок (выращивание огородной продукции) ________________ га.
Прошу алименты в сумме ___________ рублей, выплачиваемые мною на содержание несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи.

Прошу перечисление социальных выплат производить:
реквизиты счета ___________________________________________________________
            (указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации
___________________________________________________________________________
    в установленном законом порядке получателем государственной услуги
___________________________________________________________________________
      либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает
___________________________________________________________________________
      реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)
___________________________________________________________________________
    в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю
__________________________________________________________________________;
                          государственной услуги)
реквизиты почтового отделения _____________________________________________
                               (указываются реквизиты почтового отделения
___________________________________________________________________________
    получателя государственной услуги либо его законного представителя)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"___" ______________ 20__ г.                           ____________________
(дата заполнения заявления)                             (подпись заявителя)
"___" ______________ 20__ г.                _______________________________
   (дата представления                             (подпись законного
       заявления)                           представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _________________
Регистрационный номер заявителя           Принял __________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________.
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

                               Линия отреза
___________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (выдается/направляется заявителю)

Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _________________
Регистрационный номер заявителя            Принял _________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________.
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).".