Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 234 Изменение
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ
Гр. _______________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее) ___________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия ____________, номер ____________, Дата выдачи ______________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения ______________________ тел. N _______________________________
Законный представитель/доверенное лицо ____________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия ___________, номер ____________, Дата выдачи _______________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения _________________________ тел. N ____________________________
Документ, подтверждающий полномочия, ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),
сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий
полномочия законного представителя (доверенного лица)
и дате его выдачи)
Прошу назначить мне _______________________________________________________
(виды(вид) социальных(ой) выплат(ы))
___________________________________________________________________________
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее социальную выплату получал(а) _______________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
___________________________________________________________________________
Социальную выплату получил(а) за ________________ месяц ______________ года
Сведения о составе семьи:| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства | Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес) |
Заполняется в случае обращения за назначением (ежемесячного) пособия на
ребенка: личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных
зверей, пчел) ____________________________________________________________.
Приусадебный участок (выращивание огородной продукции) ________________ га.
Прошу алименты в сумме ___________ рублей, выплачиваемые мною на содержание
несовершеннолетнего(их) ребенка(детей), не проживающих в моей семье,
исключить из дохода моей семьи.
Прошу перечисление социальных выплат производить:
реквизиты счета ___________________________________________________________
(указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации
___________________________________________________________________________
в установленном законом порядке получателем государственной услуги
___________________________________________________________________________
либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает
___________________________________________________________________________
реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)
___________________________________________________________________________
в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю
__________________________________________________________________________;
государственной услуги)
реквизиты почтового отделения _____________________________________________
(указываются реквизиты почтового отделения
___________________________________________________________________________
получателя государственной услуги либо его законного представителя)
Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для
проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и
органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а
также на обработку и использование моих персональных данных и персональных
данных ребенка.
"___" _________________ 20__ г. __________________________
(дата заполнения заявления) (подпись заявителя)
"___" ________________ 20__ г. ________________________________________
(дата представления заявления) (подпись законного представителя/
доверенного лица)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _________________
Регистрационный номер заявителя Принял ____________________________| Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).
Линия отреза
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (выдается/направляется заявителю)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _________________
Регистрационный номер заявителя Принял _____________________________| Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ______________________
1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.
2.Мне известно, что:
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;
- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;
- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;
- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).".