Приложение к Приказу от 28.06.2016 г № 181 Административный регламент

Согласие на обработку персональных данных

Я, [фамилия, имя, отчество], проживающий(ая) по адресу [вписать нужное], основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) [серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], даю свое согласие [наименование и адрес территориального органа труда и социальной защиты населения] на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью получения государственной услуги "Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому".
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

N п/п	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения
	Адрес места жительства
	Семейное положение
	Доходы
	[Другая информация]

Настоящее согласие действует [срок].
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.
[Подпись субъекта персональных данных]
[Число, месяц, год]