Приложение к Постановлению от 06.05.2016 г № 339 Порядок
Отдел муниципальных социальных программ
Администрации муниципального образования "Город Майкоп"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
проживающая(щий) __________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_____________________________________________ тел. _______________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи _______________________ дата рождения ________________________,
прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
натуральной помощи: банные услуги
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:| N п/п | Наименование документов | Кол-во листов |
| 1. | Выписка из домовой книги | |
| 2. | Справки о доходах членов семьи | |
| 3. | Акт социально-бытовых условий | |
| 4. | ||
| Всего предоставлено ______ экземпляров | _______ листов |
1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2.Мне известно, что Отдел муниципальных социальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел муниципальных социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождение ребенка под опекой (попечительством), усыновление).
4.Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи в натуральном виде отдельным категориям граждан" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.
Дата "___" _________ 20__ г. Подпись ________________ Заявление и документы _____________________________________________________ для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________ от ________________________ Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________ Дата "___" _________ 20__ г. Подпись _________________