Приложение к Постановлению от 06.05.2016 г № 339 Порядок

                  Отдел муниципальных социальных программ
          Администрации муниципального образования "Город Майкоп"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о назначении адресной социальной помощи
    Я, ___________________________________________________________________,
проживающая(ий) ___________________________________________________________
                   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
____________________________________________ тел. N _______________________
паспорт: серия _____________________ номер ________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
Прошу  назначить  мне  единовременную  материальную  помощь лицам, отбывшим
наказание, назначенное судом на следующие нужды
___________________________________________________________________________
Прошу  перечислять  причитающиеся  мне  социальные выплаты на номер счета в
банке: ____________________________________________________________________
    Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
         (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Выписка из домовой книги
2.	Копия справки об освобождении
3.
4.
5.
	Всего предоставлено ______ экземпляров	_______ листов

Дополнительно сообщаю:
Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи отдельным категориям граждан" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата "___" _________ 20__ г.                       Подпись ________________
    Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы
в Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________