Приложение к Постановлению от 06.05.2016 г № 339 Порядок
Отдел муниципальных социальных программ
Администрации муниципального образования "Город Майкоп"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
проживающая(щий) __________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения ____________________________,
прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
единовременной выплаты на следующие нужды:
___________________________________________________________________________
При решении вопроса о назначении адресной социальной помощи прошу
учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие
самостоятельному увеличению доходов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период
с _________________ по ____________________:| N п/п | Ф.И.О. | степень родства | полных лет | доход | место получения |
| заявитель | |||||
| ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
_____________________ руб. ____ коп.,
удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________________________________________________________
в пользу которого производится удержание)
ИТОГО ОБЩИЙ ДОХОД МОЕЙ СЕМЬИ СОСТАВИЛ _______________________ руб. ___ коп.
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в
банке: ____________________________________________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась): ________
___________________________________________________________________________
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:| N п/п | Наименование документов | Кол-во листов |
| 1. | Выписка из домовой книги | |
| 2. | Справки о доходах членов семьи | |
| 3. | ||
| 4. | ||
| 5. | ||
| 6. | ||
| 7. | ||
| 8. | ||
| 9. | ||
| 10. | ||
| Всего предоставлено ______ экземпляров | _______ листов |
1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2.Мне известно, что Отдел муниципальных социальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел муниципальных социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождение ребенка под опекой (попечительством), усыновление).
4.Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи отдельным категориям граждан" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.
Дата "___" _________ 20___ г. Подпись ________________
Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы
в Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________