Приложение к Постановлению от 06.05.2016 г № 339 Порядок

Акт обследования социально-бытовых условий заявителя

1.Ф.И.О. _____________________________________________________________
2.Год рождения _______________________________________________________
3.Домашний адрес _____________________________________________________
______________________________________, тел. __________________________
4.ИНН, N _____________________________________________________________
5.Паспорт: серия______ N ___________, выдан __________________________
6.Категория заявителя ________________________________________________
7.Последнее место работы _____________________________________________
8.Размер среднедушевого дохода _______________________________________
9.Наличие родственников ______________________________________________
10.Жилищные условия __________________________________________________
11.Степень самообслуживания __________________________________________
12.Необходимая помощь ________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.Заключение комиссии _______________________________________________

Ознакомлен: (роспись заявителя) ___________________________________________
Акт составлен                           Росписи: 1. _______________
"____" ______________ 20___ г.                   2. _______________
                                                 3. _______________