Приложение к Постановлению от 16.07.2014 г № 475

                                              Утверждено
                                              Директор МБОУ
                                              "___________________________"
                                              "___"_____________ 201___ г.
                                              ____________/_______________/
                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

                                    АКТ
                            обследования семьи
                                              "___"_____________ 201___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ класс ________________ МБОУ
"________________________________________________________________________".
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание для обследования
___________________________________________________________________________
                         Сведения о семье ребенка:
Мать ______________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., родная, неродная, приемная)
Возраст ____________________________, семейное положение __________________
Где и кем работает ________________________________________________________
Физическое   здоровье   (наличие   хронических  заболеваний,  инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., родной, неродной, приемный)
Возраст ____________________________, семейное положение __________________
Где и кем работает ________________________________________________________
Физическое   здоровье   (наличие   хронических  заболеваний,  инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие дети: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, проживающие на одной жилплощади с семьей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(родство с ребенком, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения)
Жилищные условия __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (свой дом, квартира, коммунальная, съемное жилье - санитарное состояние)
Материальные условия:
Примерный ежемесячный бюджет __________________________ (со слов родителей)
Дополнительные социальные пособия _____________________ (со слов родителей)
Получают ли пособия на ребенка ________________________ (со слов родителей)
Психологический климат и отношения к детям:
Наличие пьянок, скандалов _________________________________________________
Характер отношений родителей между собой __________________________________
к детям __________________________, к данному ребенку _____________________
физические наказания детей ________________________________________________
пренебрежение _____________________________________________________________
         (плохо кормят, одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу)
Сексуальное насилие _______________________________________________________
другое ____________________________________________________________________
Социальный статус ребенка:
что посещает ______________________________________________________________
                                    (кружки, секции)
успеваемость ______________________________________________________________
состоит ли на учете в ИДН, школе и др. ____________________________________
                                      (по какому поводу, с какого возраста)
Как часто болеет __________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оценка стресс-факторов в семье
(подчеркнуть или вписать дополнительно)

Социальные	Со стороны родителей	Со стороны ребенка
безработица, плохое жилье, съемное жилье, неполная семья, многодетная семья, скученность, религиозность, социальная изоляция	психические заболевания, алкоголизм обоих, одного, наркомания обоих, одного, проблемы брака, трудности в воспитании, отсутствие любви к ребенку	психические заболевания, инвалидность, врожденные заболевания, хронические заболевания, трудный ребенок, отклонения в поведении

Выводы и рекомендации ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Социальные запросы ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Классный руководитель ________________________________________________
Социальный педагог ___________________________________________________
Председатель родительского комитета класса
______________________________________________________________________