Приложение к Приказу от 08.05.2014 г № 136

Руководителю______________________
от________________________________
(должность, Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
(данные документа  удостоверяющего
личность,  серия,  номер,  кем  и
когда выдан)

Заявление о предоставлении
компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг
Прошу  в  соответствии  с Законом Республики Адыгея от 30.12.2004 N 276
"О   предоставлении  компенсации  на  оплату  жилья  и  коммунальных  услуг
отдельным категориям граждан в Республике Адыгея" назначить мне компенсацию
на оплату:

┌────┐          ┌────┐

жилья(аренда(найм);социальныйнайм);

┌────┐              ┌────┐

освещение;центральноеотопление;газ;

┌────┐

электроснабжение(вчастиотопления);печноеотопление.

┌────┐

частныйжилищныйфондсобственныйдом
(квартира);

собственныйдом(квартира)ближайшихродственников);

муниципальныйжилищныйфонд.

Общая   площадь   домовладения   (площадь   квартиры)   _____  кв.  м.;
отапливаемая площадь ______ кв. м.: количество комнат ________.
Для  получения компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг сообщаю
следующие сведения, учитываемые при расчете компенсации:
1. Число лиц, зарегистрированных  в данном жилом помещении ____ (чел.).
Из  них членов семьи (указать степень родства по отношению к заявителю,
Ф.И.О., дату рождения):
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
Иные граждане (указать основание проживания):
__________________________________________________________________________;
Сообщаю,  что  меры  социальной  поддержки на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг по иным основаниям мне и членам моей семьи:

┌────┐

непредоставляются;предоставляются.

В  случае  изменения  состава  семьи, места жительства, вида отопления,
наступления   иных   обстоятельств,   связанных  с  определением  права  на
компенсацию  или  ее  размера,  обязуюсь  уведомить об этом территориальный
орган в месячный срок и представить подтверждающие документы.
Не  возражаю  против  обработки  персональных  данных моих, членов моей
семьи,  иных  граждан  для  получения  сведений,  учитываемых  при  расчете
компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг.
"___"____________ 20___ г.                 _____________________
(подпись)
Линия обреза
------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр._____________________________________
N ________
Регистрационный номер
Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, места жительства, вида отопления, наступления иных обстоятельств, связанных с определением права на компенсацию или ее размера, обязуюсь уведомить об этом территориальный орган в месячный срок и представить подтверждающие документы.
Согласие
граждан на обработку персональных данных, содержащихся
в представленных документах

Мы, члены семьи____________________________________________________________
                                  (Ф.И.О. заявителя)
1. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
Иные граждане:
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим  выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся
в представленных документах, с целью получения
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
__________________ (_______________) ________________ (___________________)
                    (И.О. Фамилия)                       (И.О. Фамилия)
__________________ (_______________) ________________ (___________________)
                    (И.О. Фамилия)                       (И.О. Фамилия)
__________________ (_______________) ________________ (___________________)
                    (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)
__________________ (_______________) ________________ (___________________)
                    (И.О. Фамилия)                       (И.О. Фамилия)
"____"_________________ 20 ___ г.