Приложение к Постановлению от 31.03.2014 г № 207

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РАЗМЕРА ДОХОДА И СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА
Я, _______________________________________________________________
проживающая(щий) _________________________________________________
___________________________________________________________ тел. N
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт: серия ______________________ номер ______________________
кем выдан ________________________________________________________
дата выдачи __________________________ дата рождения _____________
Прошу  установить размер  дохода,  приходящегося  на каждого члена семьи, и
стоимости   имущества,   находящегося   в   собственности  членов  семьи  и
подлежащего  налогообложению, в  целях  признания  меня и членов моей семьи
малоимущими
Сообщаю   сведения   о   составе   моей   семьи, а  также доходах за период
с ______ по ____________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения


















	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты ________________
руб. коп.,
Удерживаемые по ___________________________________________________________
     (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производится
                                    удержание)
Итого общий доход моей семьи составил ___________________________ руб. коп.

Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости









Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи  составила _____________________
_________________ руб. коп.
Дополнительные сведения:
В связи с тем, что не имею возможности документально  подтвердить  сведений
о доходах __________________________________________________________ (ФИО),
прошу принять к расчету  следующие  суммы  дохода, полученного  за  период,
с _____________ по _______________ в результате (указать источник получения
дохода):___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Период:                                  Сумма
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________
_________________________       _______________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено _________ экземпляров	________ листов

1.Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты Отдела имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений о доходах и имуществе.
2.Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Услуга по установлению размера дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению, в целях признания граждан малоимущими для получения жилья по договору социального найма" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата "____" _______________ 200__ г.        Подпись ________________
    Заявление                                                             и
документы__________________________________________________             для
установления    размера    дохода   и   стоимости   имущества   приняты   и
зарегистрированы  в  журнале  регистрации за N ___________ от _____________
Подпись  специалиста,  принявшего заявление________________________________
___________________________________________________________________________
                              линия отрыва

Расписка
Заявление и документы __________________________________________________ для установления размера дохода и стоимости имущества приняты и зарегистрированы в журнале регистрации за N ___________ от _____________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________
__Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты Отдела имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений о доходах и имуществе.
Дата вручения расписки _________________________