Приложение к Приказу от 02.11.2005 г № 453 Согласие
Информированный отказ гражданина или его законного представителя от операции, анестезиологического пособия
в ___________________________________________
(наименование ЛПУ)
"____" ___________________20__ г. ________ ч. ______ мин.
(заполняется собственноручно пациентом)
Я, пациент (законный представитель), _________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
проинформирован о поставленном мне (доверителю) диагнозе
заболевания
__________________________________________________________________
(диагноз заполняется лечащим врачом)
и о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство
__________________________________________________________________
(наименование операции заполняется лечащим врачом)
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан я, пациент (законный представитель)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
отказываюсь от ___________________________________________________
(перечисляется от каких вмешательств отказывается
пациент)
Возможные последствия отказа от вмешательства мне разъяснены -
длительное откладывание или отказ от операции приведут к _________
_________________________________________________________________,
что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье,
ухудшить качество моей жизни и быть причиной смерти.
Гражданин (законный представитель) ___________________________
(подпись)
Лечащий врач _________________________________________________
(подпись)
"____" _________________ 20___ г.
Зам. главного врача по лечебной работе
"Ознакомлен" ____________________ "___" ____________ 20__ г.