Приложение к Приказу от 02.11.2005 г № 453 Согласие

Информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство

                 в __________________________________________
                               (наименование ЛПУ)
"____" ___________________20__ г.          ________ ч. ______ мин.
             (заполняется собственноручно пациентом)
    Я, пациент (законный представитель), _________________________
__________________________________________________________________
        (Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
подписывая данную форму, даю информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство -
__________________________________________________________________
                (вид медицинского вмешательства)
мне, ребенку, опекаемому (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
                   (Ф.И.О. ребенка, опекаемого)

Я проинформирован(а) о:
- диагнозе заболевания и прогнозе его развития;
- результатах обследования;
- подробном описании, курсе, цели, ожидаемой выгоде и вероятности успеха предлагаемого курса лечения;
- рисках, связанных с предложенным лечением, побочных эффектах, боли и дискомфорте;
- возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях;
- вероятности успехов и рисков альтернативных методов лечения;
- характере метода лечения - давно применяемый или новаторский.

    Гражданин (законный представитель) ___________________________
                                                (подпись)
    Лечащий врач _________________________________________________
                                    (подпись)
    "____" _________________ 20___ г.