Приложение к Приказу от 05.12.2013 г № 1023

                                    _______________________________________
                                      наименование лицензирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
               на осуществление образовательной деятельности
                   (для индивидуальных предпринимателей)
    Прошу    предоставить   лицензию   на   осуществление   образовательной
деятельности
Фамилия,   имя   и   (в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства соискателя лицензии ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (указывается адрес места жительства соискателя лицензии)
Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности
соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (вид документа, серия, номер, дата, кем выдан, код подразделения)
Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ______________________
___________________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    Единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (реквизиты свидетельства о постановке на учет соискателя лицензии
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                           соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5

N п/п	Основные программы профессионального обучения
	Вид образования	код	Наименование профессий, должностей служащих	Квалификация (разряд, категория, класс)
1	2	3	4	5
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования (дополнительные общеразвивающие и (или) дополнительные предпрофессиональные программы)	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

    Реквизиты   документов,  свидетельствующих  о  соответствии  соискателя
лицензии лицензионным требованиям, в соответствии с перечнем, установленным
положением  о  лицензировании  образовательной  деятельности  и требованием
пункта  2  части  1 статьи 7 федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии __________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _______________________________________________________________
Дата заполнения "___"______________ 20____ г.

________________________________________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)      (подпись)
          М.П.