Приложение к Постановлению от 20.08.2013 г № 617

              СОГЛАСОВАНО:                            УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель Управления по чрезвычайным   Глава муниципального образования
ситуациям Администрации муниципального             "Город Майкоп"
      образования "Город Майкоп"
_______________________________________   _________________________________
   (подпись, фамилия, имя, отчество)      (подпись, фамилия, имя, отчество)
  "______" __________________ 20__ г.     "_____" _________________ 20__ г.
М.П.                                      М.П.

                                    АКТ
    обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате
___________________________________________________________________________
    Адрес местожительства _________________________________________________
                              Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)
    Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим _________
    Жилое помещение (квартира, дом), площадью ______ кв. м, имеет следующие
повреждения: ______________________________________________________________

    Заключение   комиссии:   размер   единовременной   материальной  помощи
пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.
    Комиссия в составе:
    Председатель комиссии:
    __________________ ________________________ _____________ _____________
        (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)
    Члены комиссии:
__________________ ________________________ _____________ _____________
        (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)
__________________ ________________________ _____________ _____________
        (должность)    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)      (дата)
    С  заключением  комиссии  и  суммой  единовременной материальной помощи
согласен (согласна) собственник жилого помещения:
    ________________________ _____________ _________
    (фамилия, имя, отчество)   (подпись)    (дата)