Приложение к Приказу от 18.02.2013 г № 3-П Заявление
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Республики Адыгея по выпуску, выдаче и
обслуживанию универсальной электронной карты - государственное бюджетное
учреждение Республики Адыгея "Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг"
Ф.И.О. ________________________________________________________________
1. Дата рождения: "___" ______________ г.
2. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
3. Адрес места жительства (регистрации)
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
4. Адрес фактического пребывания ______________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Сведения о гражданстве заявителя ___________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство)
другого государства, отсутствие гражданства)
6. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
серия _______ N __________ выдан "___" ________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
7. СНИЛС ______________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
8. Телефон контактный/телефон мобильный _______________________________
9. Электронная почта (при наличии) ____________________________________
10. Сведения о представителе Заявителя
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование,
ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной
электронной карты _____ (да/нет) ________________ (дата заявления о выдаче)
12. Получали ли ранее универсальную электронную карту _______ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ________________.
Я, _________________ (фамилия, имя, отчество), отказываюсь от получения
универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного
по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
________________________________________________________ личная подпись
_________________________
дата заполнения
Заполняется лицом, принявшим заявление:
| Ф.И.О. ответственного сотрудника |
|
| Должность |
|
| Адрес приема заявления |
|
| Дата приема заявления |
|