Приложение к Закону от 04.08.2005 г №№ 351, Б/Н Лист
Подписной лист выборы депутатов государственного совета — хасэ республики адыгея «__» __________ 2___ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от
__________________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
по ________________________________________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)
__________________________________________, родившегося __________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего _______________________________________________________________
(основное место работы или службы и занимаемая должность,
___________________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего: _____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте до 18 лет дополнительно число и месяц рождения | Адрес места жительства (наименование района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Подпись | Дата внесения подписи |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
___________________________________________________________________________
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
___________________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.