Приложение к Постановлению от 12.12.2012 г № 1082


    Управление по работе с сельскими
   населенными пунктами Администрации
       муниципального образования
             "Город Майкоп"
 385060, Республика Адыгея, г. Майкоп,
ст. Ханская, ул. Краснооктябрьская, 21а,
           тел. (8772) 565135

    Справка о составе семьи N _____
    Я, гр. ______________________________ зарегистрированный(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя и отчество полностью, полный адрес регистрации заявителя)
фактически проживающий(ая) ________________________________________________
                     (полный адрес места фактического проживания заявителя)
сообщаю, что членами моей семьи являются граждане:

N п/п Фамилия, имя, отчество члена семьи, включая заявителя Дата рождения Степень родства по отношению к заявителю

Перечень документов, предъявленных заявителем: ____________________________
___________________________________________________________________________
дата: "___" ____________ 2012 г.     Подпись заявителя: (______________)
Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Уполномоченный орган: _____________________________________________________
                          (название должности)
_______________________________  /________________________________/
подпись должностного лица                 фамилия, И.О.
М.П.