Приложение к Постановлению от 12.12.2012 г № 1082
Управление по работе с сельскими
населенными пунктами Администрации
муниципального образования
"Город Майкоп"
385060, Республика Адыгея, г. Майкоп,
ст. Ханская, ул. Краснооктябрьская, 21а,
тел. (8772) 565135
Справка о составе семьи N _____
Я, гр. ______________________________ зарегистрированный(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество полностью, полный адрес регистрации заявителя)
фактически проживающий(ая) ________________________________________________
(полный адрес места фактического проживания заявителя)
сообщаю, что членами моей семьи являются граждане:
N
п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи,
включая заявителя |
Дата
рождения |
Степень родства по
отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень документов, предъявленных заявителем: ____________________________
___________________________________________________________________________
дата: "___" ____________ 2012 г. Подпись заявителя: (______________)
Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Уполномоченный орган: _____________________________________________________
(название должности)
_______________________________ /________________________________/
подпись должностного лица фамилия, И.О.
М.П.