Приложение к Закону от 04.08.2005 г №№ 351, Б/Н Лист
Подписной лист выборы депутатов государственного совета — хасэ республики адыгея «__» __________ 2 ___ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от
_________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
по
__________________________________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)
___________________________________, родившегося ________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего_______________________________________________________
(основное место работы или службы и занимаемая должность,
__________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы или службы -
род занятий)
проживающего:_____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте до 18 лет дополнительно число и месяц рождения | Адрес места жительства (наименование района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Подпись | Дата внесения подписи |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... |
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
__________________________________________________________________
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная
__________________________________________________________________
подпись и дата ее внесения)Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 35 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.