Приложение к Приказу от 03.12.2012 г № 310

                                     Директору государственного учреждения
                                     социального обслуживания населения
                                     Республики Адыгея
                                     ______________________________________
                                            (наименование учреждения)
                                     ______________________________________
                                               (Ф.И.О. директора)
                                     ______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                     ______________________________________
                                     (дата, месяц, год рождения, категория)
                                     ______________________________________
                                          (адрес проживания заявителя)
                                  ЗАЯВКА
                   НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ МОБИЛЬНОЙ БРИГАДОЙ
    Прошу оказать мне следующие виды услуг:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    Дата заполнения заявки _________________
___________________________________________________________________________
                       Отметка об исполнении услуги
Подпись заявителя __________________
Подпись работника Мобильной бригады _______________________________________
                                              (Ф.И.О., подпись)
Дата оказания услуги _______________
С расчетом стоимости дополнительных услуг ознакомлен(а).
Оплата произведена в сумме _____________ рублей.