Приложение к Приказу от 03.12.2012 г № 310
Директору государственного учреждения
социального обслуживания населения
Республики Адыгея
______________________________________
(наименование учреждения)
______________________________________
(Ф.И.О. директора)
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(дата, месяц, год рождения, категория)
______________________________________
(адрес проживания заявителя)
ЗАЯВКА
НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ МОБИЛЬНОЙ БРИГАДОЙ
Прошу оказать мне следующие виды услуг:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Дата заполнения заявки _________________
___________________________________________________________________________
Отметка об исполнении услуги
Подпись заявителя __________________
Подпись работника Мобильной бригады _______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата оказания услуги _______________
С расчетом стоимости дополнительных услуг ознакомлен(а).
Оплата произведена в сумме _____________ рублей.