Приложение к Постановлению от 07.09.2012 г № 760

                                             Директору МКУ "Благоустройство
                                             МО "Город Майкоп"
                                             от ___________________________
                                             ______________________________
                                             проживающей(го) по адресу:
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             Телефон (при наличии) ________

                             Заявка N ________
На получение разрешения (ордера) на право производства дорожных, ремонтных,
 строительных, земляных, аварийных работ по благоустройству на территории
                 муниципального образования "Город Майкоп"
Наименование организации, выполняющей работы
Адрес:
___________________ дом _______________, корп. _____________, кв. _________
Ответственный за производство работ:
Место работ:
Виды работ:
Род вскрываемого покрытия:
___________________________________________________________________________
Проезжая часть (м кв.)
Тротуар (м кв.)
Газон (м кв.)
Сроки работ: начато
                 окончание
    Гарантируем   восстановление   разрушенного  объекта  дорожно-мостового
хозяйства  и  элементов  внешнего  благоустройства в нормальное техническое
состояние согласно требованиям СНиП и нормативным документам. _____________
    Ф.И.О.
    N
    от ____________________________________________________________________
    Домашний адрес:
    паспорт ________________ N _________________ от _______________________
    Год рождения               _________________
    телефон
                                                                    подпись
                                                        расшифровка подписи
Восстановление производит: организация, имеющая лицензию
___________________________________________________________________________
Подпись:
Согласование с ГИБДД УВД г. Майкопа               согласовать
Дата                                    Подпись лица, оформившего заявку