Приложение к Постановлению от 07.09.2012 г № 751 Заявка

Директору МКУ "Благоустройство МО "Город Майкоп"
от________________________________________
__________________________________________	
проживающей (го) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Телефон (при наличии)	_____________________
		

                       Заявка N ___
   На получение разрешения (ордера) на право производства
   дорожных, ремонтных, строительных, земляных, аварийных
     работ по благоустройству на территории муниципального
              образования "город Майкоп"
		
Наименование организации, выполняющей работы
Адрес:
________________дом_________, корп. ____________, кв. _______.
				 		.
Ответственный за производство работ:
Место работ:
Виды работ:
Род вскрываемого покрытия:
____________________________________________________________________________
Проезжая часть (м.кв.)
Тротуар (м.кв.)
Газон (м.кв.)
____________________________________________________________________________
Сроки работ:	начато	
	окончание	
Гарантируем восстановление разрушенного объекта дорожно-мостового хозяйства и элементов 
внешнего благоустройства в нормальное техническое состояние согласно требованиям СНиП и 
нормативным документам.
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О.
_____________________________________________________________________________
Домашний адрес:
паспорт  N______________________от_________________________________________		
Год рождения					
		
телефон		
Восстановление производит:	
организация имеющая лицензию	
________________________________		
             Подпись:		
	
Согласование с ГИБДД УВД согласовать	
г. Майкопа		
		
Дата		Подпись лица оформившего заявку
           _____________________________________