Приложение к Постановлению от 07.09.2012 г № 751

                           Директору МКУ "Благоустройство МО "Город Майкоп"
                           от _____________________________________________
                           ________________________________________________
                                                 проживающей(го) по адресу:
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           Телефон (при наличии) __________________________

                           Заявка N ____________
     На получение разрешения (ордера) на право производства дорожных,
 ремонтных, строительных, земляных, аварийных работ по благоустройству на
           территории муниципального образования "Город Майкоп"
Наименование организации, выполняющей работы
Адрес:
______________ дом ___________________, корп. __________, кв. _____________
Ответственный за производство работ:
Место работ:
Виды работ:
Род вскрываемого покрытия:
___________________________________________________________________________
Проезжая часть (м. кв.)
Тротуар (м. кв.)
Газон (м. кв.)
___________________________________________________________________________
Сроки работ: начато
                 окончание
    Гарантируем   восстановление   разрушенного  объекта  дорожно-мостового
хозяйства  и  элементов  внешнего  благоустройства в нормальное техническое
состояние согласно требованиям СНиП и нормативным документам.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Домашний адрес:
паспорт ____________________ N _________________ от _______________________
Год рождения ___________________________________
телефон                      подпись               расшифровка подписи
Восстановление производит:
организация, имеющая лицензию  ___________________________________________/
Подпись:
Согласование с ГИБДД УВД г. Майкопа              согласовать
Дата                                   Подпись лица, оформившего заявку