Приложение к Постановлению от 22.06.2005 г № 664 Положение

Опросный лист

Место проведения опроса __________________________________________________________________
Вопрос: __________________________________________________________________________________
                    (утвержденная формулировка вопроса для опроса граждан)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес постоянного или преимущественного проживания	Данные паспорта или заменяющего его документа	"ЗА" Подпись гражданина Дата внесения подписи	"ПРОТИВ" Подпись гражданина Дата внесения подписи	"затрудняюсь ответить" Подпись гражданина Дата внесения подписи	Особые отметки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

число граждан, внесенных в опросный лист ____   число недостоверных подписей граждан _____
число граждан, принявших участие в опросе ___   число недействительных подписей граждан __
число подписей граждан в графе "ЗА" _________
число подписей граждан в графе "ПРОТИВ" _____
подпись и сведения о  лице, проводившем опрос (Ф.И.О., место  жительства, данные  паспорта
или заменяющего его документа) ___________________________________________________
Ф.И.О., подпись секретаря  комиссии по проведению опроса, обязанного  удостоверить подпись
лица, проводящего опрос __________________________________________________________

Управляющая делами
(руководитель аппарата)
Совета народных депутатов
муниципального образования
"Город Майкоп"
З.Н.БАЦЮН