Приложение к Приказу от 11.07.2012 г № 159 Административный регламент
В ___________________________________
наименование органа социальной защиты
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от ______________
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес места жительства:____________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
| Паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с
___________________________________________________________________________
(наименование закона, N и дата принятия)
Для назначения ежегодной денежной выплаты представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять мне назначенную ежегодную денежную выплату
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета и
отделение или наименование организации федеральной почтовой связи и номер
отделения)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты.
"___"________________ 20____ года ______________________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
Гр. __________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|