Приложение к Приказу от 09.07.2012 г № 152 Административный регламент

В _________________________________________________________________________
          наименование территориального органа социальной защиты

                ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от __________________
___________________________________________________________________________
               (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
                                  (полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с Законом Республики Адыгея от 1 декабря 2004 г. N 263 "О ежемесячном пособии гражданам из подразделений особого риска".
Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу перечислять мне назначенное ежемесячное пособие
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета и
 отделение или наименование организации федеральной почтовой связи и номер
                                отделения)
Полноту   и   достоверность   сообщаемых   сведений  подтверждаю.  Обязуюсь
своевременно извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах,
влекущих прекращение выплаты.
                                           "___"_________________ 20__ года
                                           ________________________________
                                                  (подпись заявителя)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы
Гр. ______________________________
────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────
Регистрационный номер заявления │ Принял
────────────────────────────────┼──────────────────────┬───────────────────
│Дата приема заявления │Подпись специалиста
────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────
│                      │
────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────