Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 120

___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа труда и социальной защиты)


                  Протокол от "_________________"20____г.
                     о назначении и выплате пособий

___________________________________________________________________________
                  (реквизиты нормативно-правового акта)
___________________________________________________________________________
                         (вид социальной выплаты)


            Заявка на ________________________________________ 
                            (вид социальной выплаты)
                N _________ от"_________________"20_____г.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________