Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 120
_________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
Заявление
о назначении социальных выплат
Гр.______________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
тел. N __________________________________________________________
Паспорт: серия ___________________ , номер ______________________
Дата выдачи _____________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Прошу назначить мне _____________________________________________
_________________________________________________________________
(виды(вид)социальных(ой) выплат(ы))
на ребенка ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
_________________________________________________________________
Ранее социальную выплату получал(а) _____________________________
_________________________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Социальную выплату получил(а) за ____________ месяц ________года
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество
члена семьи | Число, месяц и год
рождения | Степень родства |
| | |
| | |
| | |
| | |
Прошу перечисление социальных выплат производить через отделение
почтовой связи __________________________________________________
_________________________________________________________________
или через кредитное учреждение __________________________________
(наименование банка)
_________________________________________________________________
на л/с N ________________________________________________________
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты
социальных выплат подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориаль-
ному органу труда и социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или
прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или
моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное
государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначе-
нии социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под
опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).
"________________" 20____г.
___________________________
(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Примечание:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________
____________________________________ N __________________________
Регистрационный номер заявителя _________________________________
Принял __________________________________________________________
Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
| | |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления _______________
_________________________________________________________________
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты
социальных выплат подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориаль-
ному органу труда и социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или
прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или
моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное
государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначе-
нии социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под
опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).