Приложение к Приказу от 19.06.2012 г № 112

В ________________________________________________________ города (района)

                                 Заявление
                             о назначении ЕДВ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес: город (район) _____________ ул. ______________ тел. ________________
Паспорт: серия ____________ номер ________ кем выдан ______________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
    Прошу  назначить  мне  ежемесячную   денежную  выплату  на  проезд  как
___________________________________________________________________________
                            (указать категорию)
    К  месту  получения диализного  лечения  планирую  добраться следующими
видами транспорта _________________________________________________________
    Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату на
проезд через
___________________________________________________________________________
 (указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)
___________________________________________________________________________
 (при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого
                                  счета)

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты.
Перечень представленных документов:
___________________________________
___________________________________
___________________________________

______________________ __________________________
      (подпись)                  (дата)
___________________________________________________________________________
                               Линия обреза
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя
Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста