Приложение к Приказу от 13.06.2012 г № 105
В _________________________________________________________ города (района)
Заявление
о назначении ЕДВ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес: город (район) _____________ ул. ______________ тел. ________________
Паспорт: серия ____________ номер ________ кем выдан ______________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату на
проезд.
Прошу выплачивать установленную мне дополнительную ежемесячную денежную
выплату на проезд через: __________________________________________________
(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)
___________________________________________________________________________
(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого
счета)Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право установление ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них.
Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.
Перечень представленных документов:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
______________________ __________________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
Линия обреза
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя
Принял| Количество документов | Дата | Подпись специалиста |