Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 119-П Заявление

Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

    В _____________________________________________________________________
    (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)_______________________________________
3. Место рождения__________________________________________________________
        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации)____________________________________
    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания___________________________________________
    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
6.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство Российской Федерации,
гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие
гражданства)_______________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________
серия___________ N_____________ выдан "____" __________________ года ______
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
8.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)______________________
10. Электронная почта (при наличии)________________________________________
11. Сведения о представителе заявителя_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование,
                                   ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
                            код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
                          дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства
                          (регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
           (подпись законного представителя (для физических лиц)
12.  Обращались  ли  ранее  с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _______________________________________________________ (да/нет)
13.  Получали  ли  ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
Я, ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
    Я   проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,   что  указанные  мной
персональные данные,  содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные,  формируемые  в информационных системах операторов  обработки
персональных   данных,   участвующих  в  выпуске,   выдаче  и  обслуживании
универсальной электронной карты,  обрабатываются ____исключительно  с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.___________________

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения ______________________

Заполняется лицом, принявшем заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)______________________________________
Должность__________________________________________________________________
Дата приема заявления______________________________________________________